Pitozis cerrahisindeki ilerlemelere rağmen bazen
tahmin edilemeyen durumlar ortaya çıkabilir. Bu istenmeyen sonuçları en aza
indirmenin yolu iyi bir cerrahi ve anatomi bilgisidir.
Üst göz kapağının pitozisi üst göz kapağı alt
kenarının normal pozisyondan daha aşağıda olmasıdır. Üst göz kapağı alt kenarı
normalde direkt karşıya bakışta limbus üst kenarı ve pupil üst kenarı arasında
uzanır. Ortalama lokalizasyonu limbusun 2 mm. altıdır. Üst göz kapağının bu
anatomik lokalizasyonun altına inip direkt karşıya bakarken pupili örtmesi ve
kapak katlantılarının silinmesi ile karakterize tabloya blefaroptozis
denir. Kelime anlamı olarak blefaron kapak, ptozis düşme demektir.
Üst göz kapağının elevasyonu temel olarak Levator
palpebra superior kası ve buna yardımcı olarakta Müller yada Superior palpebral
kas tarafından sağlanmaktadır. Bu nedenle blefaroptozis olgularında primer
patoloji levator palpebra superior kasında fonksiyon yetersizliği veya
yokluğudur.
AYIRICI TANI
Pitozisi taklit eden ama gerçek pitozis olmayan ve
pitozisden ayrılması gereken birçok durum vardır. Psödopitozis nedenleri :
1.
karşı kapağın
retraksiyonu,
2.
hypotrofia,
3.
enoftalmus,
4.
karşı
ekzoftalmus,
5.
üst göz
kapağına bası(şişkinlik, tümör veya cilt fazlalığı),
6.
retraksiyon
sendromları,
7.
dermatoşalazis,
8.
nörofibromatozis.
Dermatoşalazis yaşlı hastalarda görünen bu hastalıkta
kollajen liflerinin dejenere olmasına bağlı üst göz kapağında ileri derecede
gevşeme ve orbital yağ dokularında ve göz yaşı bezinde septum dejenerasyonuna
bağlı olarak oluşan herniasyon pitozis görünümüne neden olabilir. Yine ileri
derecede tek taraflı ekzoftalmusu olan olan hastaların normal taraf göz
kapakları pitozis görünümüne yol açabilir. Nörofibromatozisli hastalarda
pitozis görünümü mevcuttur.
Graves hastalığında karşı göz kapağında çekilme birçok
vakada pitozisi taklit edebilir. Göz küresinin göz kapağıyla beraber
(hipotrofi) aşağı hareketi pitozise neden olabilir. Enoftalmus göz küresinin
geride olması ve üst göz kapağının aşağıya doğru hareket etmesi nedeniyle
gerçek pitozisi taklit edebilir. Karşı tarafta ekzoftalmus kapağın yukarı doğru
yer değiştirmesine buda karşı tarafta göreceli olarak enoftalmus ve pitozise
neden olabilir. Ağır cilt kıvrımlarının göz kapağında ödem veya tümör gibi
kapakta herhangi bir mekanik baskı kapak sınırını aşağı indirerek birçok vakada
gerçek pitozisden ayırımı güçleştirebilir.
Bir irritatif fenomen varlığında gözlerin kısılması veya
korunması pitozisi taklit edebilir. Ekstraoküler kas fibrozisi ile beraber
retraksiyon sendromları(Duane’s sendromu gibi) göz küresinde olduğu gibi
kapaktada düşmeye yol açarak göz hareketleri ile geriye çekilir.
SINIFLAMA
Geleneksel olarak pitozis konjenital ve edinsel
olmak üzere sınıflandırılır. Bu sınıflandırmanın uygulanacak cerrahi girişimle
ilgili olarak her iki gruptada oldukça pratik önemi vardır. Edinsel pitozisli
birçok hastada altta yatan hastalığı belirlemek için tanısal testler
gereklidir.
Diğer göz kapağı hastalıklarının
hemen tamamında patoloji % 70-80 edinsel olarak ortaya çıkarken pitozisde büyük
oranda konjenital özellik taşımaktadır. Ancak son çalışmalarda gösterilmiştir
ki konjenital ve edinsel pitozlu hastaların sayısı eşittir. Vakaların % 75’i
tek taraflı, % 25’i bilateral ortaya çıkar.Tek taraflı olgularda sağ veya sol
için herhangi bir öncelik yok iken konjenital vakalarda etiyolojiden sorumlu
spesifik bir faktörden söz etmek mümkün değildir. Genel olarak blefaroptozis
tüm oftalmik patolojilerin % 1’ini oluşturmaktadır.
Konjenital pitozis levator kasında
gelişimsel distrofinin olduğu bir grubu içerir. Konjenital kelimesi pitozun
doğumda var olduğunu anlatmakla beraber konjenital 3. sinir paralizisi veya
doğum travmasına bağlı doğum sırasında da olabilir. Bu hastalar levator kasının
distrofik olmamasından dolayı genellikle edinsel pitoz grubunda
sınıflandırılırlar.
Konjenital pitozlu hastalarda
doğumda levator kasının diferansiasyonu yoktur. Embiryolojik olarak levator
kompleksi superior rektus kasından gelişir fakat fetal 4. aya kadar normal
yerine ulaşamaz. Bu gelişimdeki yetmezlik veya sapma pitozisle sonuçlanır.
Konjenital pitozlu hastalarda yapılan levator
kas biyopsileri fibrozisle beraber kas histolojik görünümünde benzer olarak
müsküler distrofi göstermiştir. Levator kasının hareketsiz olmasının klinik
önemi daha kontraktil ve elastik kasın olduğu edindel pitozlu hastalardaki gibi
rezeksiyona yanıt vermemesidir. Ek olarak kapakta katılık olması aşağı bakışta
lagoftalmus olan konjenital pitozun tanınmasına yardım eder. Aşağı bakışta bu
lagoftalmusun olmayışı konjenital pitozu edinsel pitozdan ayırmaya yardım eder.
Konjenital pitozlu vakaların çoğunda
aile hikayesi vardır. Vakaların % 75-80’inde eşlik eden başka bir anomali
yoktur. Konjenital pitozla beraber olan oküler anomaliler:
1.
strabismus ve ambliyopi,
2.
Marcus-Gunn(jaw-winking) sendromu,
3.
blefarofimozis sendromu,
4.
beraber göz kapağı hmartomları olması,
5.
konjenital anoftalmus-mikroftalmus sendromu,
6.
superior rektus anomalisi,
7.
3. kafa çiftinin innervasyon bozukluğu.
1.
Strabismus ve ambliyopinin beraber olması: Çocukluk çağı pitozunun geçmişte
eğer çocuk göz kapağının altınadn gizlice bakabiliyorsa görsel gelişiminin
benign olduğu düşünülürdü. Bunun gerçek okluzif ambliyopi görüldüğünde yanlış
olabileceği gösterilmiştir. Çeşitli yayınlarda konjenital pitozlu hastalarda
anisometropi, strabismus ve ambliyopinin birlikte olma insidansının yüksek
olduğu gösterilmiştir.
2.
Marcus-Gunn Sendromu: Çiğneme sırasında üst göz kapağının beraber hareketi
merkezi sinir sisteminde 5. kranial sinirin eksternal pterigoid kıskı ile levator
kası arasında anormal nöral bağlantılar sonucunda konjenital pitozlu vakaların
yaklaşık % 2-6 sında vardır. Ayrıca bu hastalarda superior rektus kasının
olmama insidansı yüksektir.
Marcus-Gunn
tipi pitozis 1883’de Robert Marcus-Gunn tarafından pterigoid-levator
sinkinezisi olarak tanımlanmıştır. Mutlaka tek taraflı ortaya çıkar ve sol
taraf predominansı vardır. Genellikle aile hikayesi olmamasına rağmen iki veya
üç kuşak önce ailede görülebildiği bildirilmiştir. Hastalarda jaw-winking
pitozu olarak tanımlanan patoloji mevcuttur. İlerleyen yaşla beraber
patolojininde gerilediği söylenmektedir. Tedavide genellikle tarso-konjunktival
rezeksiyon ve daha ileri vakalarda levator rezeksiyonu yapılabilir.
3.
Blefarofimozis Sendromu: Klasik olarak üst göz kapaklarında pitozis,
telekantus ve göz kapaklarında fissurdan oluşan bir triad şeklinde
tanımlanmıştır. Epikantus inversus, alt ve üst göz kapaklarında deri kısalığı,
konjenital ektropion ve glabellar bölgenin düzleşmesi gibi diğer anomaliler
olabilir. Genelde kapaklar tarslarda zayıflama ile beraber hipoplastiktir, bu
durumun eklenmesi rekonstrüksiyonu zorlaştırır. Sıklıkla herditer bir durumdur,
bilateraldir. Hasta genellikle 3-5 yaşlarında opere edilir. Mustarde’nin dörtlü
flebi yada Y-V plasti ile epikantus düzeltildikten sonra süspansiyon ameliyatı
ile pitozis düzeltilir.
4.
Konjenital anoftalmus-mikroftalmus sendromu: Pitozis bu sendromlarla
beraber olan bir anomalidir. Birçok hastada orbital kemiklerde ve kapaklarda
hipoplazi ile birliktedir.
5. Beraberinde
hamartomlar olması: Doğumda görülen hamartomatöz doku inceliğinden dolayı
sıklıkla farkedilmez bununla beraber pitozun düzeltilmesinde bir sorun
olabilir. Konjenital nörofibromatozisin “Cafe au lait” lekeleri veya diğer
stigmalar yoksa kolayca tanınmayabilir. Bununla beraber kalınlaşmış, şişmiş ve
S şeklindeki kapak varsa bu karekteristik bir bulgudur. Kapiller hemanjiomlar
üzerindeki deri değişikleri sayesinde kolayca teşhis edilebilirler.
Lenfanjiomlar genellikle açıklanamayan şişliğe neden olana kadar
farkedilmezler.
EDİNSEL
PİTOZİS
Edinsel pitozis basit bir
sınıflandırmaya konulamayan heterojen bir grup hastalığı içerir. Pitozis
karışık fizyolojik bileşenlerinden dolayı şu şekilde sınıflandırılabilir:
1.
nörojenik: a. Okülomator paralizi
b. Horner sendromu
2.
myojenik: a. Senil
b. Myastenia Gravis
c. Progresif eksternal oftalmopleji
d. Diğerleri
3.
travmatik: a. Göz kapağı yaralanmaları(laserasyon,
orbita taban kırığı, yabancı cisim)
b. Sinir kesileri
c. Cerrahiyi takiben
4.
mekanik: a.
Tümörler
b. Skar,
adezyon, anoftalmi.
Daha kolay olarak edinsel pitozlu
vakalar nedenin sıklığına göre sınıflandırılabilir:
1.
involüsyonel myopatik,
2.
post-travmatik, cerrahi,
3.
kronik progresif eksternal oftalmopleji,
4.
anoftalmusla beraber mekanik değişikler,
5.
3. sinir paralizisi,
6.
Horner Sendromu,
7.
Myastenia-Gravis Sendromu,
8.
üst kapak tümörleri.
Pitozisli
hastalarda yapılan çalışmalar gözden geçirildiğinde cerraha başvuran edinsel
pitozlu hastaların büyük bir kısmı involüsyonel veya post-travmatiktir. Birçok
seride hastaların yaklaşık % 40-50’si involüsyonel, % 30’u post-travmatiktir.
Konjenital olmayan pitozun tanınması
önemlidir. Çünkü birçok vakada myopatik veya nörolojik hastalık dışında tanısal
testlere ihtiyaç vardır. Edinsel pitozlu tüm vakalarda levator fonksiyonlarının
bir zamanlar normal olduğu düşünülecek olursa cerrahiye yanıt konjenital pitoz
vakalarından çok farklı olacaktır.
1. İnvolüsyonel
pitozis: Edinsel pitozun en sık tipidir. Vakaların büyük bir kısmında neden
levator aponevrozunun uzamasına, tars’in aşağı doğru yer değiştirmesine yol
açan anormallik veya defektir.
Tipik olarak önemli miktarda
pitozis, iyi-mükemmel levator fonksiyonu, yüksek kapak kıvrımı, tars’in
üstündeki kapak dokularında incelme vardır. Aponevrozda gevşeme ve aponevrozun
kenarlarında biraz atrofi involüsyonel pitozlu hastalarda çok tipik anatomik
değişikliklere neden olabilir. İnvolüsyonel hastalarda levator aponevrozunda
retraksiyon ve ayrılma olabilir. Levator kompleksinin 3 temel özelliği gösterilmiştir:
1) Müller kası üst tarsal sınırın içinde sonlanır, 2) aponevrozun anterior
tarsal yapışmaları anterior tarsın 1/3 alt kısmında sonlanır, 3) orbikularis
kasını delen aponevrotik bantlar ciltte sonlanarak kapak kıvrımını oluşturur.
İnvolüsyonel pitozlu hastada aponevrozun anterior tarsal yapışmaları uzama ve
yapışma yerlerinden ayrılmalarından dolayı defektiftir. Buda kapakta uzama ve
pitoze neden olur. Aponevrozun kıvrıma yapışan kısımlarının kalanları sağlamdır
ve bu yapışmaların önlenmesi ile cilt kapak kıvrımının çok yüksek bir seviyede
olmasını sağlar. Levator fonksiyonu bu hastalarda tipik olarak iyi-mükemmel
arasındadır. Bazı hastalarda levator kasında aponevrotik incelmeden çok yağlı
dejenerasyon olabilir.
Yetmiş yaşın üzerindeki hastalarda
görülen senil pitozislerde yapılan hemotoksilen-eozin, PAS ve Trichoma
boyamalarında kollajen liflerinin incelip, aralarında genişlediği ve hatta bir
kısmının dejenere olduğu gösterilmiştir. Bu hastalarda seçilecek tedavi levator
rezeksiyonuna yönelik olmalıdır.
2. Post-travmatik
pitozis: Bu alt grupta tüm mekanizmalar(nörolojik, myojenik ve mekanik)
olabilir. Akut durumda levator kompleksindeki hasar ödem tarafından
gizlenebilir. Travmayı takiben herhangi bir myonöronal fonksiyonun kazanılması
için yeterli sürenin verilmesi çok önemlidir. Pitozisin onarılmasından önce
ödemin çözülmesi ve skar dokusunun yumuşaması gerekir.
3. Kronik
Progresif Eksternal Oftalmopleji: Bu durum esas olarak levator kası dahil
ekstraoküler kasları etkileyen ilerleyici müsküler distrofidir. Başlangıcı
gizli olabilir ve ilerleyici pitozla beraber çocukluk dönemi veya adölasanda
olabilir. Bu hastaların % 25’inde fasial veya orofaringeal kaslarıda
içerebilir. Tanı kas biyopsisi ile doğrulanmalıdır.
4. Myastenia
Gravis: bu hastalık başlıca genç kadınları ve yaşlı erkekleri etkiler.
Çocuklarda görülmesi son derece nadirdir. Ekstraoküler kaslarla ilgili bulgular
tek veya çift taraflı asimetrik pitoz ve/veya diplopi şeklindedir. Neostigmin
veya edrofonyum klorid enjeksiyonu pitozisi daha az belirgin hale getirebilir
ve oküler Myastenia Gravis için doğrulama testi olarak kullanılır.
Tensilon(edrofonyum klorid) testinde 10 mg. IV verildikten sonra 10 dakika
beklenir. Semptomlar geriliyor ve klinik tablo düzeliyor ise bu Myastenia
Gravise bağlı oluşan pitozistir.
PİTOZİSLİ HASTANIN
DEĞERLENDİRİLMESİ
NEDENİN
BELİRLENMESİ
Edinsel ve konjenital pitozun
ayrılması her iki grup hastanın cerrahiye yanıtlarının çok farklı olmasından
dolayı önemlidir. Ayrıca ilave tanısal testler edinsel pitozlu hastalarda
gerekli olabilir. Eğer hasta pitozisin başlangıcının konjenital olduğunu
belirleyemiyorsa özellikle travma, aldığı ilaçlar, şiddetli göz kapağı ödemi,
arı sokmaları veya ailede pitozis hikayesi sorgulanmalıdır. Aynı zamanda çift
görme, yutmada güçlük gibi nörolojik semptomlar araştırılmalıdır. Eski
fotoğraflar bazen erken yaşta farkedilmemiş bir pitozu ortaya koyabilir.
Hikayede veya eski fotoğraflarda birşey bulunamaması halinde göz kapağının
dinamik hareketleri bir ipucu verebilir. Pitotik gözde aşağı bakışta göz
kapağında lagoftalmusla beraber katılık varsa daha çok konjenital bir etiyoloji
düşünülür.
LEVATOR
FONKSİYONU
Levator fonksiyonun, hareket
sınırlarının ve kuvvetinin belirlenmesi pitozisin düzeltilmesinde en iyi sonucu
verecek cerrahi yöntemin seçiminde esas bilgiyi verir. Levator fonksiyonu
belirlenirken muayene edenin başparmağı ile kaş sıkıca tespit edilir, böylece
alnın göz kapağı hareketlerine etkisi ortadan kaldırılarak aşağı bakış ve
yukarı bakış arasındaki mesafe milimetrik olarak ölçülür. Her iki bakış
sırasında üst göz kapağı seviyesindeki fark ölçülür. Ölçüm sırasında milimetrik
bir cetvel vertikal olarak göz kapağının önüne konabilir. Birçok vakada gerçek
levator fonksiyonu çok defa yapılan ölçümlerden elde edilen tek bir sonuç ile
belirlenir. Levator fonksiyonu 5 mm. den az ise zayıf, 5-10 mm. arası orta, 10
mm. veya daha fazla ise iyidir.
GÖZ
KORUYUCU MEKANİZMALAR
Hemen hemen tüm vakalarda pitozis
girişimleri postoperatif katılık ve üst göz kapağında lagoftalmusa neden olur.
Eğer gözde yeterince nem ve göz koruyucu hareketleri iyi, yeterli göz yaşı
varsa hasta lagoftalmusu iyi tolere edebilir. Eğer hastanın göz koruyucu
mekanizmalarında zayıflama varsa sorunlar ortaya çıkabilir ve görmeyi tehdit
eden durumlar gelişebilir. Göz koruyucu mekanizmaların zayıfladığı durumlar:
1. nöroparalitik
keratitis,
2. 3.
sinir paralizisi,
3. kronik
progresif eksternal oftalmopleji,
4. Myastenia
Gravis,
5. orbital
fibrozis sendromları,
6. 7.
sinir paralizileri,
7. şiddetli
keratokonjuktivitis sikka.
Her hasta ameliyat öncesi temel göz
yaşı sekresyon testleri ve Bell Fenomeninide içerecek şekilde göz hareketkeri
değerlendirilmelidir. Korneal duyunun azaldığı veya fasial sinir zayıflaması
gibi durumlarda postoperatif kabul edilemeyecek sorunlar ortaya çıkabilir. Tüm
bu koruyucu mekanizmaların bulunduğundan postoperatif dönemde güvenlik için
emin olunmalıdır. Göz koruyucu mekanizmaların bir veya daha fazlasının kaybı
durumunda seçilen cerrahi yöntem tekrar gözden geçirilmelidir. En azından göz
kapağının kaldırılmasını kornea takip edemeyecekse uygulanan pitozis işleminin
geri döndüülmesinin gerekebileceği konusunda hasta bilgilendirilmelidir.
PİTOZİS
MİKTARI
Üst göz kapağının yeri tüm
insanlarda karşılaştırıldığında normal yerin sınırları pupilin hemen üstü ile
üst limbusun hemen altında kalan mesafedir. Tek taraflı pitozis vakalarında
mevcut pitozis miktarı diğer normal göz kapağıyla karşılaştırılmasına bağlıdır.
Çift taraflı vakalarda hastanın istediği yer ile cerrahi olarak sağlanabilecek
yer konusunda anlaşılmalıdır. Sık olarak bir taraftaki pitozis diğer taraftaki
daha az pitozis derecesini gizleyebilir. Pitozis derecesi için limbusun göz
kapağı tarafından örtülme miktarı ölçülmektedir. Normalde üst göz kapağı
limbusu 2mm. örter. Pitozis derecesi 1-2 mm. ise hafif, 3 mm. ise orta, 4 mm.
ise şiddetli olarak sınıflandırılır.
SİNKİNEZİS
Bu durum Marcus-Gunn fenomeni olan
konjenital vakalarda veya 3. sinir felcinin aşırı rejenerasyonunu takiben
edinsel olarak görülebilir. Sinkinetik hareket önemsiz ise basitçe
önemsenmeyebilir ve gerekli işlem uygulanır. Çok şiddetli sinkinetik hareketten
göz kapağını kurtarmak ve pitozu düzeltmek için bilateral levator kas
eksizyonunu takiben frontalis süspansiyonu gereklidir.
GÖZ
KAPAĞI KONTURU ve KRİZİ
Pitozis cerrahisinde iki üst göz
kapağındaki kontur ve kriz uyumunu sağlamak önemlidir. Tek taraflı vakalarda
karşı taraf referans noktasıdır ve bu en iyi ameliyat öncesi fotoğrafların
değerlendirilmesi ile sağlanır. Kapak krizinin konumu son derece önemlidir.
Pitozisde mükemmel düzelme sağlanamsa bile kapak krizinin simetrik olması
hatırı sayılır derecede hasta memnuniyetine neden olur. Aksine pitozun mükemmel
düzeltilmiş olmasına rağmen kötü veya asimetrik kapak krizi hastada
memnuniyetsizliğe neden olabilir. Kapak krizinin konumunda, levator ayrılması
olan hastalardaki son derece yüksek kapak krizinden asyalı hastalarda
muhtemelen olmayan kapak krizine kadar geniş çeşitlilik vardır.
OKÜLER
MUAYENE
Tam eksiksiz bir göz muayenesi
pitozisli hastalarda ameliyattan önceki mevcut bir hastalığı belgelemede ve
ortaya çıkabilecek potansiyel problemleri belirlemede önemlidir. Pitozisli
hastalarda görme alanının ölçülmesi sigorta amaçlı mevcut fonksiyonel pitozisi
belgelemek için standart hale gelmiştir. Birçok sigorta şirketi pitotik haldeki
görme alanını ve eleve haldeki görme alanını istemektedir.
Kostenbaum testi: Müller kasından
kaynaklanan pitoziste alt kapaktaki inferior palpebral kasta da parezi
olacağından alt göz kapağı daha yukarıda olacak ve palpebral fissür diğer tarafa
göre daha dar olacaktır.
ÖZEL
DURUMLAR
Pitozisli hastalarda özel durumların
varlığı tedaviyi zorlaştıracağından önceden belirlenmelidir. Artan hasta sayısı
ile cerrahın deneyim kazanması bu belirleme işleminide kolalaştıracaktır.
Pitozisli hastalardaki bu özel durumlar:
1. göz
koruyucu mekanizmaların zayıflığı,
2. zayıflamış
tarsus,
3. paralitik/hareketsiz
alın,
4. sarkık
üst göz kapağı,
5. involüsyonel
pitozisle berabertarsal kayma,
6. berabereinde
göz kapağı anomalilerinin bulunması,
7. göz
kapağı hamartomu,
8. asimetrik
pitozis,
9. kronik
alın elevasyonu,
10. blefaroşelazis
sendromu,
11. kantal
zayıflama.
Önceden bahsedildiği gibi göz koruyucu mekanizmaları zayıf
olan hastalar cerrahi öncesi belirlenmeli ve korneanın açıkta kalması
ihtimaline karşı uyarılmalıdır. Kalıcı görme kaybı ihtimali nedeniyle bu
hastaların belirlenmesi çok önemlidir.
Birçok hastada tarsusu
yokluğundan dolayı stabil olmayan üst gözkapağıyla karşı karşıya
kalabilir. Bu hastalarda pitozis cerrahisi ileelde edilen sonuç eşit olmayacağı
ve birçok vakada kapakta rotasyona olması nedeniyle pitozisin düzeltilmesi bir
sorundur. Bu durum tarsın alındığı cerrahi sonrası, konjenital anoftalmus,
hipoplastik tars’i olan blefarofimozis sendromlarında görülür. Bu durumda ileri
rekonstrüktif işlemler gerekebilir.
Paralitik kaş veya skardan dolayı hareketsiz kaş frontalis
süspansiyonu ile tam düzeltmeyi zorlaştırır.
Nörofibrom gibi hamartomatöz dokular yıllar içinde
ilerleyici büyümesinin pitozisde rekkürense neden olması pitozisin
düzeltilmesini son derece zorlaştırır. Pitozis cerrahisi uygulanmadan önce
kapağın hamartomatöz kısmı rezeke edilebilir.
Üst göz kapağı sarkık ve yaşlı hastalarda kapak
insitabilitesinden dolayı kontur düzeltilmesi zordur. Bu genellikle frontalis
süspansiyon işlemi kullanıldığında bir sorun oluşturur. Horizontal germe işlemi
pitozisin düzeltilmesinden önce yapılmalıdır.
İnvolüsyonel pitozisli birçok hastada levatorun medial
boynuzunun zayıflaması laterala migrasyona ve tars’in laterale kaymasına neden
olur. Normalin pupilin üstünde merkezi yerleşimli olan tars’in tepesi geçici
olarak kayabilir. Levatorda yapılan bir cerrahi işlem tarsın tepesinde maksimum
çekilmeye neden olursa uygun şekilde temporal aşırı düzeltme ve yayama
yapılmalıdır. Bu sorun belirlenmeli ve sütürler daha önceki konturu sağlamak için
nasal tarafa konmalıdır.
Blefarofimozis sendromunda görülen ek anomalilerde iyi bir
sonuç için düzeltilmelidir.
Pitozsisin daha şiddetli olduğu tarafın daha önceden mevcut
olan diğer gözdeki daha hafif olan pitozisi gizlemesi sık karşılaşılan bir
durumdur.
Operasyon öncesi hastanın kendi isteğiyle daha az pitotik
kapağı normal hale getirmesi pitozisin daha belirgin olduğu tarafa müdehale
gerekli gibi görünmesine neden olur. Operasyon sonrası yalnızca daha pitotik
kapakta düzeltme yapılması volanter çabanın kaybolması ile müdehale edilmeyen
tarafta pitozisi belirgin hale getirecektir.
Bu asimetriyi farketmek ve göz açık ve kapalı pozisyonda
karşılaştırma önemlidir. Böyle durumlarda sıklıkla iki tarafada cerrahi
müdehale gereklidir.
Uzun süredir pitozisi olan hastalarda pitozisin başarı ile
düzeltilmesine rağmen kronik alın kaldırma alışkanlığı devam edebilir. Bu durum
yüksek yerleşimli kapak krizi ile beraber kalıcı asimetrik görünüme neden
olabilir.
Blefaroşelazis sendromu genç insanlarda göz kapaklarının tekrarlayan
idiopatik ödeminde görülen nadir bir durumdur. Tekrarlayan şiddetli şişme
ciltte, levator aponevrozunda ve kantal tendonlarda uzamaya bazende nasal yağ
yastıkçığında atrofiyle sonuçlanır. Bu hastalarda cerrahi müdahale ile düzelme
sağlanabilir fakat sıklıkla blefaroplasti dermal yağ greftlemesi ve kantal
tendon plikasyonu içeren aşamalı işlemlere gerek vardır.
BLEFAROPTOZİS’TE TARİHÇE
Yaklaşık olarak 100 yıllık geçmişe
sahip blefaroptozis cerrahisi ilk zamanlarda sadece cilde yönelik olarak yapılmış,
fakat bundan tatmin edici bir sonuç elde edilmemesi üzerine yeni yöntemler
gündeme gelerek bugünkü halini almıştır. Pitozis cerrahisi kronolojik olarak
incelenecek olursa;
1831 de Hunt ilk kez frontal
kaldırma ameliyatını yaptı,
1857 de Bowman anterior ve posterior
yolla levator rezeksiyonunu ilk kez uyguladı,
1880 de Dransart frontal asma
ameliyatını tarstan geçirdiği subkutiküler sütürle yaparak yöntemi modifiye
etti,
1883 de Everbusch levatoru kesip
ilerleterek anterior girişimlere adını verdi,
1894 de Panas blefaropeksi yöntemini
geliştirdi,
1897 de Parineud superior rektus
lifting ameliyatını yaptı,
1903 de Lapersonne ilk kez levatoru
tarsdan ayırıp aponevroz cerrahisini başlattı,
1909 da Payr otogenik fasia
kullandı.
1922 de Derby ve Wright otogenik
fasia ve kas kullanarak lifting ameliyatını yaptırdı,
1923 de Blaskovics Tarsokonjunktival
girişimleri popülarize etti,
1924 de Reese M. Orbikularis okuliyi
frontale astı,
1949 da Berke A.B.D.’de anterior
rezeksiyonunu popülarize etti,
1962 de Fasanella-Servat
tarsokonjuktival rezeksiyonu geliştirdi,
1966 da Tittle kardeşler silikon
kullanarak frontal asma yaptılar.
ÜST GÖZ KAPAĞININ ANATOMİK
YAPISI
Antero-posterior düzlemde üst göz
kapağı incelenecek olursa doku tabakalarının sıralanması şöyledir;
1.
deri,
2.
deri altı areoler doku,
3.
M. Orbikularis okuli,
4.
submuskuler doku,
5.
septum orbitale ve tars,
6.
m. Levator palpebra superior,
7.
m. Palpebra superior(Müller kası)
8.
konjuktiva
Deri:
Vücudun en ince derisi olan göz kapağı derisi içerdiği üst göz kapağı
kıvrımı nedeniyle ptozis tanısında önemli yer tutar. Tars üst kenarına levator
palpebra superiorun yapışması ile oluşan bu kıvrım, levator fonksiyon kaybı,
yetersizliği yada aponevroz liflerinde zayıflık gibi durumlarda silinmektedir.
Deri
altı arelar doku: Oldukça ince ve gevşek bir yapıya sahip olan bu anatomil
oluşum üzerindeki deri ve altındaki m. Orbikularis okuliyle çok az bağlantıya
sahiptir. Bu nedenle postoperatif ödem, hemoraji çok olmaktadır.
M.
orbikularis okuli: Göz kapaklarını kapatmakla görevli olan bu kas medial ve lateral kantal
ligamanlar arasında sirküler tarzda seyreder, orbital ve palpebral olmak üzere
iki kısımdan oluşur. Fasial sinir tarafından innerve edilir.
Submusküler
tabaka: cerrahi olarak iki yönden önem taşır. Birincisi, bu tabaka kaşın
submuskuler tabakası ile direkt ilişki içindedir ve bu nedenle bu iki bölgeden
birindeki enfeksiyon kolayca diğerlerine yayılmaktadır. İkinci önemi ise, göz
kapağı damar ve sinirlerinin bu tabakadan girmesidir. Bu nedenle lokal anestezi
ile yapılan ameliyatlarda infiltrasyonun bu bölgeye yapılması gerekir.
Septum(fasya)
orbitale ve tars: Orbital rim periostu ile tars arasında uzanan bu fibröz
yapı, tars ile birlikte göz kapağının fibröz çatısını oluşturur. Cerrahi olarak
önemi, enfeksiyon ve olabilecek hemorajilerin yayılımını önlemesidir. Her
tarafta aynı kalınlığa sahip olmayan septum orbitalenin bu anatomik yapısı, üst
göz kapağında iki, lat göz kapağında üç adet bulunan orbital yağ dokularının
ilerleyen yaşal beraber herniasyonuna neden olmaktadır.
Tars:
Yarım daire şeklinde göz kapağı serbest kenarından başlayıp üst göz kapağında
12 mm. genişliğinde uzanan, 25 civarında Meibomian bezi içeren ve alttaki
konjuktivaya sıkıca bağlı olan, göz kapağının kıkırdak iskeletini oluşturan
anatomik oluşumdur. Lateralde zyogomatik kemiğe, medialde maksiller kemiğe alt
göz kapağındaki tars ile birleşip ligamentum palpebra mediale ve lateraleyi
oluşturarak yapışırlar. Pitozis cerrahisindeki önemi levatorun liflerinin
yapıştığı oluşum olmasıdır.
M.
levator palpebra superior: ptozis tanı ve tedavisinde en önemli yeri
tutan bu kas, optik kanal çevresinden sfenoid kemiğin küçük kanadının hemen
altından başlar ve orbita üst duvarı altından öne doğru ilerler. Kasın
huzmeleri öne doğru gittikçe yelpaze şeklinde açılır, büyük kısmı yassı ve ince
bir kiriş şeklinde superior tarsa yapışır. Diğer lifleri ise m. Orbikularis
okuli arasından geçerek aşağıya doğru ilerler ve bunları bir kısmı deriye, geri
kalanlar ise kirpik kökleri etrafında sonlanır. Temel fonksiyonu üst göz kapağı
elevasyonu olan bu kas motor sinirini III. kafa çifti olan N. Okulomotoriusdan
alır.
Müller
kası(m. palpebra superioris): İnce bir kas halinde levator
aponevrozunun hemen latında uzanan bu kas supeior rektus kılıfından başlayıp tars
üst kenarına yapışır. Tarsın yapışma yerinin hemen üzerinde levator ile sıkı
bağlantı halindedir. Fonksiyonu palpebral aralığıo genişletmek olan bu kas,
otonom sinir sistemi tarafından innerve edilir.
Konjuktiva:
Göz kapağının en posteriorda yerleşen oluşumu olan konjuktiva kapak, bulber ve
forniks konjuktivası olmak üzere üç bölüme ayrılır. Posterior yaklaşımlarda
tars ve Müller kası ile olan bağlantıları cerrahi önem taşır.
Göz kapağının arteriyel beslenmesi
A. Oftalmika ve dalları tarafından sağlanır. Aralarında yaygın anaostomozlar
bulunan bu damarlar ile üst göz kapağı oldukça zengin bir arteriyel dolaşıma
sahiptir. Venöz dönüş ise yine yaygın anoztomoz ağına sahip venlerin birleşip
V. Oftalmilkaya dökülmesi ile sağlanır. Sensoriyel innervasyonu ise V. Kafa
çiftinin dalları aracılığı ile olur.
CERRAHİ YÖNTEMİN SEÇİMİ
Pitozisi düzeltmek için seçilecek
yönteme karar vermede önemli iki faktör vardır: 1. ptozis derecesi, 2.
levator fonksiyonudur. Levator çok zayıf
olan hastalarda süspansiyon tipi operasyonlar düşünülmelidir. Levator
fonksiyonu daha iyi olan hastalarda levator kısaltılabilir. Levator
fonksiyonuna göre pitozis yönteminin seçimi:
|
Levator
fonksiyonu
|
Yöntem
|
|
0-6
mm.(kötü)
|
Frontal
süspansiyon
|
|
6-10
mm.(orta)
|
Levator
rezeksiyonu
|
|
10 mm.
üzeri(mükemmel)
|
Aponevrotik
cerrahi
|
Pitozis
yönteminin seçiminde mutlaka göz önünde bulundurulması gereken değişken faktör
göz koruyucu mekanizmaların yetersizliğidir. Cerrah göz koruyucu mekanizmaların
yetersizliği durumunda eğer göz cerrahiyi tolere edemeyecekse geri dönüşü olan
bir yöntem seçilmelidir. pitozis onarımında 3 temel yöntem vardır:
1)
Levator fonksiyonu kötü olan hastalarda kullanılan
frontal asma yöntemi,
2)
Levator fonksiyonu orta olan hastalarda Berke
tarafından popülarize edilen levator rezeksiyonu ile beraber geniş diseksiyon
ve aponevrotik cerrahi,
3)
Levator fonksiyonu iyi olan hastalarda levatorun distal
kısmına uygulanan aponevroz cerrahisi.
APONEVROTİK
CERRAHİ
Aponevrotik cerrahi uygulanacak
hastalar mükemmel levator fonksiyonu olan ve çok sıklıkla aponevrotik uzama
veya defektli involüsyonel hastalardır. Aponevrotik defektler konjenital veya
tekrarlayan ödem,travmalı gençlerde görülebilir.
Teknik:
Kapak kriz insizyonu genellikle tarsın üst kenarından istenilen seviyeden
yapılır. Orbikularis fiberlerinin ayrılması orbital septumun ve orbikularis
fiberlerinin altındaki levator aponevrozunun bir kısmının görülmesini sağlar.
Bazı vakalarda levator aponevrozu nispeten intakt olabilir. Bununla beraber
Müller kası ve superior vasküler arkın tarsın üst kenarından görünmesiyle
beraber genelde azalmıştır. Yaranın üst kısmındaki deri kas kenarı ekarte
edilir ve orbital septum horizontal olarak kesilerek preaponevrotik yağ dokusu
görülür. Aponevrotik cerrahi ile Müller kası veya superior vasküler ark
etkilenmez buda operasyon sırasında kanama miktarını azaltır.
Levator Müller kasından
serbestleştirilip preaponevrotik yağ dokusu ekarte edildikten sonra küçük
keskin iğneli 6/0 sütür üst 1/3 tarsdan geçecek şekilde yarım kat kalınlıkta
konur. Bu genellikle levator aponevrozunun içinden geçen, dokunun sağlam ve
sağlıklı olmasını sağlayan çift amaçlı bir sütürdür. Bu sütür ortada kaldırıcı
sütürdür ve pupilden geçen vertikal hatta konmalıdır. Bu nokta tarsın laterale
yer değiştirdiği involüsyonel pitozlu hastalarda önemlidir.
Diğer yandan düzeltilecek pitoz
miktarının ölçümü için göz kapağının postoperatif konumu ile cerrahi
esnasındaki konumu ilişkiyi iyi tahmin edebilen gapping yöntemi
geliştirilmiştir. Kapağın doğru yüksekliği belirlendikten sonra levator
fazlalığı düzeltilir, medial ve lateral tarso-levator sütürler kapak konturunu
eşitlemek için konur.
Edinsel pitozlu hastalarda genelde göz
kapakları ameliyat masasında düzeltilmek istenen pitozis miktarından 1mm. daha
fazla açılır. Konjenital vakalarda elde edilen kalıcı kaldırma miktarının daha
az olması nedeniyle düzeltilmek istenen pitozis miktarından 3mm. fazla açıklık
bırakılır.
İstenilen açıklık santral kaldırıcı
sütürle sağlandıktan sonra doğru konturu sağlamak için tars ile aponevroz
arasına ek nasal ve temporal sütürler konur. Orbikularis kası tonusu geri
döndüğünde sağlanan doğru konturun devamlılığı için en sonunda üç sütür daha
gerekir.
Pitozisin düzeltilmesinde
alternatif bir yöntem hastanın göz
kapaklarını açıp koopere olabildiği lokal anestezi altında kapak yüksekliğinin
ayarlanmasıdır. Bu alternatif yöntem bilateral pitozis olgularında ve sekonder
operasyonlarda daha kullanışlıdır. Bu teknikte 0.50-0.75 cc kısa etkili
epinefrin içermeyen infiltrasyon anestezisi kapak krizi boyunca hemen cildin
altına yapılır. Ortadaki kaldırıcı sütür konup geçici olarak bağlandıktan sonra
hastaya gözlerini açıp kapatması istenir.ortadaki kaldırıcı sütür istenilen
final sonuçtan 1mm. daha yüksek olacak şekilde düğümlenir. Ek sütürler konturu
düzeltmek için sonradan konur.
Bu tekniğin zorluğu lokal anestezide
epinefrin kullanıldığında Müller kasının uyarılmasından veya lokal anestezikden
dolayı kapak retraksiyonudur. Her iki hatanın nedenide kapak yüksekliğinin
yanlış değerlendirilmesidir. Ek olarak hastanın kooperasyonunun iyi olmaması
veya aşırı sedasyon sonuçları belirgin olarak etkiler.
Cilt sütürleri istenilen final kriz
konumuna bağlı olarak levatorun cilt kas kenarlarına veya superior tarsal
kenara konur. Kapaktaki açılnma veya asimetriler genellikle bu esnada görülüp
düzeltilebilir. Ark asimetrisi genellikle sütürlerin çok sıkı düğümlenmesinden
veya ön tarsal yüzeyin çok aşağısına konmasının sonucudur. Aşırı düzeltmeler
görülebilir ve bunlar ameliyat sonrası masaj veya sütürlerin gevşetilmesi ile
düzeltilebilir.
GENİŞ
DİSEKSİYONLA BERABER LEVATOR REZEKSİYONU
Bu yöntem en iyi levator
fonksiyonu orta derecede(5-10mm) olan pitozislerde uygulanır.
Teknik:
Kapak krizi insizyonu yapılarak diseksiyon tarsın üst kenarına kadar
indirilir. Deri ve orbikularis kasından anterior tarsal yüzeyin yansıması
sütürlerin sonradan konabilmesine izin verir. Derine doğru aşırı diseksiyondan
travmayı önlemek için kaçınılmalıdır.
Genel olarak 3 yola yapılabilir:
1. anterior(cilt) yaklaşım, 2. posterior(konjuktival) yaklaşım, 3. kombine
yaklaşım.Levator-Müller kompleksinin izolasyonu ile güvenceye alınır. Kapağın
aşağı doğru çekilmesi ile ekartörler levator aponevrozunu, Müller kasını ve
konjuktivayıda içerecek şekilde konur. Klempin içerdiği dokular superior tarsal
kenarın kesilmemesine dikkat edilerek ayrılır. Konjuktiva Müller kasının alt
yüzeyinden diseke edilerek serbestleştirilir. Diseksiyondan önce SF enjeksiyonu
ile konjuktivanın şişirilmesi yaralıdır. Operasyon sonrası konjuktiva
prolapsusunu önlemek için konjuktivaın fornikse yapıştığı yerin diseksiyonundan
kaçınılmalıdır. Konjuktival kenarlar kornea irrtasyonu yapmayacak şekilde
superior tarsal kenara 6/0 cat-gut ile tespit edilir. Bu işlemi takiben pitozis
klempinin içinde Müller kası, levator aponevrozu ve orbital septum vardır.
Sonraki adım orbital septumu levatordan ayırmak için
orbital septum insizyonu yapılır. Preaponevrotik yağ dokusunun orbital septum
dışına çıkıp dışarı balonlaşmasını sağlamak için alt göz kapağına nazikçe
basılır. Levator rezeksiyonu yapan için en önemli rehber preaponevrotik yağ
dokusunun bulunmasıdır çünkü hemen latında levator kas ve aponevrozu vardır.
Klempin aşağı çekilerek levatorun traksiyonu levator boynuzlarını mediale ve
laterala genişleterek daha çok levator rezeksiyonuna imkan tanıyacak ve levator
gerginliğini azaltarak kesilir. Gerçekte levator boynuzlarının insizyonu azar
azar dişleme işlemidir ve levatorun lateral ve nazal genişlemesi yeterli olunca
levator ileri uzayacak kadar kesilir. Bir kez diseksiyon ile levator boynuzları
kaybedilirse cerrah orbital septumun tüm ek bağlantılarını levatordan
serbestleştirmek zorundadır.
Rezeke edilecek levator miktarını belirlemede 2 temel
yaklaşım vardır. Birincide kapağı istendiği kadar kaldıracak miktarda rezeke
etmektir. Beard tarafından uygulanan bu yöntemde ölçülen levator miktarı kesip
çıkarılan kadardır. Bu yöntem kullanıldığında rezeke edilecek levator miktarı
şu şekildedir:
|
Pitozis
|
Levator
fonksiyonu
|
Rezeksiyon
miktarı
|
|
Hafif
(1-2 mm)
|
İyi
(8-10 mm)
|
10-12
mm
|
|
Orta
(3 mm)
|
Orta
(5-7 mm)
|
18 mm
|
Berke tarafından tanımlanan bir diğer
yöntemde aslında rezeke edilecek levator miktarı ölçülmez fakat operasyon
masasında iken alt ve üst göz kapakları arasındaki aralık ölçülür. Berke hasta
uyanık ve anestezi almamışken ameliyat masasındaki açıklık ile ameliyat sonrası
konumu arasındaki bağlantıyı yapabiliyordu ve ameliyat öncesi mevcut levator
fonksiyonuna göre postoperatif kapağın kalkıklık veya düşüklüğünü tahmine
yarayan bir tablo geliştirmiştir. Bu yöntemin avantajı levatordan ne kadar
diseksiyon yapılacağı, çıkarılacak miktarın ölçümünde levatorun ne kadar
çekileceği gibi bir çok cerrahi değişkeni nötralize etmesidir. Aşağıdaki tablo
kapaktaki açıklık miktarına veya üst limbus ile üst kapağın konumu arasındaki
ilişkiye dayanarak postoperatif sonuçların tahmin edilmesine imkan tanır.
|
Levator
hareketinin miktarı
|
Pitotik
kapağın korneayı örtme miktarı
|
Beklenen
kalkma
|
Postoperatif
düşme
|
Beklenen
aşırı düzeltme
|
|
6-7 mm
|
2-3 mm
|
0-1 mm
|
0 mm
|
0-1 mm
|
|
8-9 mm
|
3-4 mm
|
2-3 mm
|
0 mm
|
0-1 mm
|
Bu kapak açıklığı formülü levator
fonksiyonu 5-10 mm. olan hastalarda kullanılmak üzere adapte edilmiştir.
Şu önemle vurgulanmalıdır ki mükemmel
bir formül yoktur.
Yapılacak yönteme karar verdikten
sonra sütürler anterior tarsal yüzeye, yarım kalınlıkta tarsın orta nokatsına
konur. Sütürler diseke edilmiş levator kasından da geçer. Sütürler aponevrotik
cerrahi yapılan hastadakine benzer biçimde konur. Gapping yöntemi kullanılırsa
sütürler kapak istenen kontur ve ve elevasyona ulaşınca bağlanır. Fazla olan levator
eksize edilir. Cerrah teknik olarak mükemmel bir anatomik diseksiyon
gerçekleştirebilir fakat tarsus-levatorun birleştiği yerdeki son sütürlerin
gevşekliği veya sıkılığı yapılan işlemin başarısını belirleyecektir. Son
basamak kapak krizinin tekrar oluşturulmasıdır.
Tespit sütürleri genellikle göz
koruyucu mekanizmaları zayıflattığı için gerekmez. Antibiyotikli göz merhemleri
ameliyat sonrası korneayı korumak için kullanılabilir ve postoperatif buz
kompres önerilir. Kompresyon bandajları korneayı zedeleyebileceğinden
kullanılmamalıdır.
FRONTALİS
SÜSPANSİYONU
Bu
yöntemin endikasyonu levator fonksiyonunun 5 mm. veya daha az olmasıdır. Bu en
sık konjenital pitozlu hastalarda özelliklede bilateral pitozlu hastalardır.
Levator fonksiyonu kötü olan çocukta tek taraflı frontalis süspansiyonu pitozis
düzeltebilir fakat kaldırılan kapakta belirgin bir asimetri ve lagoftalmusa
neden olur. Bu nedenle Beard çift taraflı frontalis süspansiyon işlemlerini
şiddetli tek taraflı vakalarda önerir. Bilateral cerrahi ile an iyi simetrinin
sağlanabileceğine inanlılır ve bu bazı cerrahlar için standart yöntem haline
gelmiştir. Süspansiyon materyali olarak sentetik sütür materyalleri, göz
bankasından sklera, M. Palmaris longus, M. Plantaris, fasia lata ve silikonu
içeren bir çok madde kullanılmıştır. Bunlatın arasında etkisi en uzun süreli
olan ve tahmin edilebilir sonuçları en iyi olan otojen fasia latadır. Son
zamanlarda temporal fasyada kullanılmıştır.
Geleneksel
Crawford yöntemi: Bu mükemmel sonuçlar sağlayan frontalis süspansiyonunda
en sık kullanılan yöntemdir. Asma işlemi için fasya lata kullanılır.
Direkt
tarsal sütürleme ve kapak krizinin oluşturulması: frontal süspansiyon yapılan
hastalarda postoperatif en sık görülen sorun üst göz kapağı krizinin kaybı ve
üst göz kapağında geç post-op entropiondur. Genellikle bu sorunların nedeni
frontal asma matreyallerinin yer değiştirmesidir. Bu spesifik komplikasyonalrı
engellemek ve Crawford
yönteminde elde edilemeyen mükemmel sonuçlara ulaşmak için alternatif
bir yöntemdir.
TARSO-KONJUKTİVAL
REZEKSİYON (FASENELLA-SERVAT)
Bu yöntemde posterior yolla
konjuktiva, tars, Müller kası ve levator rezeksiyonu yapılmaktadır. Genel
olarak pitozis derecesi düşük hastalarda uygulanan bu yöntemde levator
fonksiyon yokluğu kesin kontrendikasyon oluşturmaktadır. Bu yöntem şu
durumlarda seçilebilir;
1)
Tek taraflı konjenital pitoz,
2)
Bilateral konjenital pitoz,
3)
Horner Sendromu,
4)
Postenükleasyon vakaları,
5)
Yetersiz düzeltilen pitozis vakaları,
6)
Katarakt ameliyatı geçiren vakalar.
ORBİKULARİS
OKULİ KAS FLEBİ İLE SÜSPANSİYON
Kliniğimizde geliştirilen bu yöntemin
dayanak noktası M. Orbikularis okuli, levator ve Müller kası arasındaki sıkı
anatomik ilişkidir. Yöntemde üst göz kapağında yapılan planlamaya uygun olarak
deri insizyonu yapıldıktan sonra midpupiller hat hizasında 6-8 mm.
genişliğinde, inferior pediküllü kuadrangüler orbikularis okuli kas flebi
kaldırılır. Gerekli hallerde buna Berke’nin yöntemine uygun olarak hemen
altında bulunan levator rezeksiyonuda eklenerek distal ve proksimal levator
dokuları sütüre edilir. Bu işlem sırasında levatorun Müller ile sıkı bağlantıda
olduğu distal kısmına dokunulmadığı için fazla travma olmamaktadır. Daha sonra
hazırlanan kas flebi M. Orbikularis altından ilerletilerek supraorbital rim
periostuna asılır. Genel olarak her 1 mm pitozis için 3 mm. elevasyon
planlanır.
Levator rezeksiyonu ile kombine
edilerek fonksiyonel bir nitelik kazanan bu yöntemde özellikle reopere ve
travmatik pitozislerde bozulan anatomi nedeni ile klasik yöntemlerin başarısız
kaldığı vakalarda başarıya ulaşmak mümkündür. Ayrıca yöntemde diseksiyon geniş
çaplı yapılmadığı için hematom, ödem gibi komplikasyonlar oldukça az
görülmektedir. Operasyon anterior yolla yapıldığı için kornea irritasyonu ile
karşılaşılmamaktadır. Yapılan deri rezeksiyonu azda olsa göz kapağı
elevasyonuna yardımcı olmakta ve ameliyat sonrası genellikle silik olan
supratarsal olukta yeniden oluşturulmaktadır.
KOMPLİKASYONLAR
1.
Hipertermi: Diğer kaslarda da patoloji
olabileceğinden bu komplikasyonlardan kaçınmak için preoperatif CPK seviyeleri
kontrol edilmelidir.
2.
Kirpik kaybı: Diseksiyonun kirpik köklerine
kadar devam ettirilmesi ve bu yapıların bütünlüğünün bozulması ile oluşur.
Bundan kaçınmak için uyulması gereken kural ameliyatta kirpik köklerinin
kesinlikle görülmemesi gerekliliğidir.
3.
Aşırı tars rezeksiyonu: Bu komplikasyondan
kaçınmak için 2-3 mm. den fazla rezeksiyon yapılmamalıdır.
4.
Konjuktival perforasyonlar: Müller kasının
diseksiyonu sırasında oluşabilir.
5.
Konjuktival kist oluşumu: Konjuktivada yavaş
büyüyen kitleler olarak semptom verir. Eksize edilmeleri gerekir.
6.
Kuru göz: Levatorun göz yaşı bezi etrafına
uzanan lateral liflerinin diseksiyonu sırasında sekratuar kanalın kesilmesi ile
oluşur. Bu komplikasyonun olabilmesi için ez az 14 mm. lik rezeksiyon yapılması
gereklidir.
7.
Aşırı düzeltme(overcorrection): En sık
görülen komplikasyondur. Lagoftalmi var ise hasta ameliyata alınıp levatoru
septuma sıkıca yapışık olduğu yerden ayrılıp serbestleştirmek gerekir.
8.
Yetersiz düzeltme: Yetersiz rezeksiyon ve
yanlış teknik seçimi nedeni ile oluşur. Hasta iyice değerlendirilerek yeniden
opere edilmelidir.
9.
Ektropion: Genellikle konjuktival yaklşım
ile levator rezeksiyonu sonrasında olur.
10. Entropion:
Fazla miktarda levator rezeksiyonu sonrasında olur. Cerrahi olarak
düzeltilmelidir.
11. Konjuktival
prolapsus
12. Kpaka
kıvrımlarında uyumsuzluk: Deri eksizyonunun yanlış planlanmasına bağlıdır.
Yeniden deri eksizyonu yapılarak düzeltilebilir.
13. Hematom:
Genellikle postoperatif 1 yada 2 günlük baskılı pansuman ile düzeltilir.
14. Enfeksiyon:
Uygun topikal ve sistemik antibiyotik verilerek düzeltilir.
15. Malign
hipertermi: pitozisli hastalarda unutulmaması gereken önemli bir nokta,
diğer kaslarda da anomali olabileceği düşünülerek preoperatif serum CPK
düzeylerinin bakılıp ameliyatta olabilecek bu riskden korunmalıdır.
